Dengan ini Saya menyatakan kepada PT Sompo Insurance Indonesia (“Penanggung”) bahwa:
1. Mengenai Ringkasan Informasi Produk:
a. Saya telah membaca dengan teliti, menerima penjelasan, dan memahami produk asuransi ini sesuai dengan Ringkasan Informasi Produk
b. Saya memahami bahwa Ringkasan Informasi Produk bukan merupakan bagian dari Aplikasi Pengajuan Asuransi dan bukan merupakan bagian dari Polis
c. Saya memahami bahwa Saya memiliki hak untuk bertanya kepada agen / pihak yang bekerjasama dengan Penanggung untuk distribusi produk asuransi / pegawai
Penanggung atas semua hal terkait Ringkasan Informasi Produk.
2. Mengenai kebenaran informasi yang Saya berikan berkaitan dengan pengajuan pertanggungan asuransi, pertanggungan asuransi dan klaim asuransi:
a. Saya diwajibkan memberikan informasi dengan benar dan lengkap kepada Penanggung
b. informasi yang Saya berikan kepada Penanggung adalah benar menurut sepengetahuan Saya, dan dibuat tanpa ada maksud untuk menyembunyikan informasi kepada
Penanggung
c. Saya setuju bahwa jika Saya membuat atau dalam pernyataan selanjutnya sehubungan dengan proses penutupan asuransi dan/atau proses klaim terdapat unsur
pemalsuan, penipuan, mendiamkan, menyembunyikan atau memberikan penyataan yang salah mengenai fakta yang ada dengan cara apapun, maka Polis atau
pertanggungan asuransi menjadi batal dan semua hak untuk mendapatkan ganti rugi berdasarkan Polis untuk klaim yang lalu ataupun yang akan datang akan
hilang
d. Saya setuju bahwa informasi yang Saya berikan akan digunakan sebagai dasar dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis yang akan diterbitkan,
oleh karenanya ketidakbenarannya dapat mengakibatkan batalnya pertanggungan dan ditolaknya setiap tuntutan ganti rugi oleh Penanggung.
3. Mengenai informasi dan/atau data pribadi tentang Saya:
a. Saya memberikan kuasa kepada Penanggung untuk menggunakan dan/atau mengungkapkan informasi dan/atau data pribadi tentang Saya dan untuk melakukan verifikasi
tentang informasi dan/atau data pribadi diri Saya dan keterangan sehubungan dengan kedaaan diri Saya termasuk juga penyakit atau kesehatan Saya kepada pihak
yang berkepentingan, termasuk namun tidak terbatas pada afilitasi Penanggung, penyedia jasa, seperti Dokter (-Dokter), Rumah Sakit (-Rumah Sakit), dan pihak
lainnya yang berkepentingan. Selanjutnya kuasa ini dianggap sah dan mempunyai kekuatan hukum
b. Saya menyetujui bahwa Penanggung dapat mengumpulkan dan menyimpan informasi dan/atau data pribadi diri Saya dan keterangan sehubungan dengan kedaaan diri
saya untuk tujuan menyediakan, mengelola, mengembangkan, dan menawarkan berbagai produk asuransi milik dari Penanggung kepada Saya dan tujuan yang terkait
dengan kepatuhan terhadap undang-undang yang berlaku.
4. Mengenai produk asuransi, Polis dan pertanggungan asuransi:
a. Saya memahami bahwa pertanggungan asuransi yang saya ajukan baru berlaku setelah Saya membayarkan premi kepada Penanggung
b. Saya mengetahui bahwa sebelum menyetujui pembelian produk asuransi, Saya wajib untuk tetap membaca dengan teliti, memahami, dan menandatangani Aplikasi
Pengajuan Asuransi dan Polis
c. Saya mengetahui dan menyetujui untuk mematuhi seluruh syarat dan ketentuan, termasuk pengecualian yang diatur di dalam Polis
d. Saya menjamin bahwa saya berada dalam kondisi kesehatan yang baik, bebas dari kelainan/deformitas dan perubahan bentuk fisik ketika berencana, akan, dan
melakukan pembelian produk asuransi
e. Saya memahami dan setuju bahwa Polis tidak menanggung/melindungi untuk Kondisi yang Sudah Ada
f. Saya memahami bahwa Penanggung dapat menolak permohonan pembelian produk asuransi yang saya ajukan apabila tidak memenuhi persyaratan dan peraturan yang
berlaku
g. Saya memahami dan mengetahui bahwa untuk beberapa produk asuransi milik Penanggung tidak berlaku di beberapa daerah tertentu.
5. Saya dengan ini menyatakan telah membaca, mengerti dan menyetujui disclaimer ini dan menerima syarat serta ketentuan yang telah ditetapkan.
